医疗保险专题问答汇总.docx

1、目录（重要提示：不同地区政策略有不同，请注意校对当地政策）第4章 医疗保险11 医疗险定义及投保理赔指南12 如何投保13 如何理赔24 哪些人必须参加医疗保险？35 基本医疗保险的管理模式36 基本医疗保险的形式36.1 下列人员参加综合医疗保险36.2 下列人员参加住院医疗保险：47 基本医疗保险工作程序47.1 基本医疗保险登记47.2 个人基本信息采集47.3 缴费工资基数核定57.4 基金收缴57.5 个人账户57.6 人员增减57.7 补缴与退费67.8 退休人员不足缴费年限补缴67.9 单位跨区转移68 医疗保险费用结算方式79 社会医疗保险制度的基本原则710 个人医疗帐户和作

2、用811 基本医疗保险基金支付床位费标准812 参保人员如何在定点药店购药913 医疗保险制度914 商业医疗保险1014.1 商业医疗保险的含义1014.2 商业医疗保险的特征1114.3 商业医疗保险的种类1114.4 商业医疗保险的注意事项1215 购买商业医疗保险时应留意4个重要条款1315.1 责任条款1315.2 免赔条款1315.3 投保犹豫期1415.4 如实陈述1416 如何选择商业医疗保险1416.1 险种要适合自身情况1416.2 进行险种组合1416.3 注意保险条款的特点1517 为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险？1518 特种疾病保险1519 如何用商业保

3、险弥补社会医疗保险的不足？1619.1 北京市现行社会基本医疗保险的保障水平1619.2 现行社会医疗保险制度下商业保险的空间1720 军人牺牲或病故时退役医疗保险金如何给付？1921 八类人可免费享受医保待遇2022 医疗保险、工伤保险业务流程2023 社会保障卡使用管理须知2223.1 社会保障卡解决了什么问题？2223.2 参保人员如何领取社会保障卡？2223.3 首次发放的社会保障卡个人是否缴纳费用？2223.4 社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？2223.5 社会保障卡丢失后怎么处理？2323.6 预挂失的有效期是多少天？2323.7 能否撤销预挂失？2323.8 如何办理正式挂失与

4、补卡？2323.9 正式挂失后能否撤销挂失？2323.10 什么情况需要换卡，如何办理？2423.11 补（换）卡是否收取费用？2423.12 哪些情况需进行社会保障卡信息变更？2424 持社会保障卡就医流程（普通门诊）2725 社保卡丢了怎么办？2726 哪些情形需进行社保卡信息变更?28（1）医疗保险在职转退休；28（2）残疾军人新参保；28（3）转换医疗保险险种；28（4）特殊病种审批。28（5）手册丢失补领手册。2827 发生工伤后，如何使用社保卡？2828 外购药品医疗费用是否持卡实时结算？2829 参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？2830 如何读懂实时结

5、算收费票据？2831 在职转退休人员应如何进行社保卡信息变更？2932 在职转退休人员没有及时变更社保卡会出现哪些问题？2933 持卡就医是否需要选定医院？2934 参保人员持社保卡就医，起付线有变化吗？2935 持卡就医后，个人帐户管理的政策有何调整？3036 社会保障卡到哪里领取？3037 领到卡后，发现卡内信息有误怎么改？3038 领到的社保卡与本人身份证信息不一致怎么办？3039 如何查询卡内信息？3040 参保人领卡后，对持卡就医的时间如何确定？3141 已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？3142 本次看病忘了带卡怎么办？3143 持社会保障卡怎样看病？3

6、144 补（换）社会保障卡期间如何看病？3245 持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构如何就医？32第4章 医疗保险医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。1 医疗险定义及投保理赔指南医疗补贴型保险，即因意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，由保险公司提供补偿的收入保障保险。被保险人因意外伤害、疾病需要住院接受治疗时，保险公司会按照约定的标准补偿收入损失或提供住院津贴。医疗报销型保险，即以意外事故或疾病产生医疗

7、费用为给付条件，按约定的比例给付保险金的医疗保险。最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险，也有一些门急诊费用报销保险。账户型终身医疗险是近两年兴起的，投保后需要在一定时间内(如10年、20年)每年缴纳固定的保费，相当于为自己开了一个终身医疗基金账户。日后只要因生病或意外住院治疗，即可从这一账户中得到医疗津贴，直至终身。重大疾病保险，即以疾病发生为给付保险金条件的保险。只要被保险人确认患了保险条款中列出的某种疾病，无论是否已经发生医疗费用，也不管发生多少费用，都可获得保险公司约定额度的补偿。2 如何投保由于通过个人医保账户和社保统筹部分，每年大约有70%的医疗费用都可以由社保报销，这部分消费

8、者投保时可优先考虑医疗补贴型保险，借此弥补生病请假带来的收入损失和自己支付的部分医疗费。其次是医疗报销型保险中的意外医疗保险，一般是附加在意外伤害保险之后。意外医疗保险费率较低，且能够报销意外门急诊的医疗费用。接下来可考虑账户型终身医疗险，这种保险费率相对较高。但由于是终身保障，亦可视作退休后养老理财储备。在预算比较充裕的基础之上，可再考虑重大疾病保险。由于目前我国重大疾病险的相关条款尚存争议，因此不妨购买每年续保、消费型的大病险。对于长期、返还型的大病险，可暂持观望态度。对于无社保者而言，考虑的优先顺序应该有所变化。首先是医疗报销型保险，包括意外和疾病的医疗费用报销型险种，可支付掉大多数一般

9、意外或疾病的住院和手术费用;其次是重大疾病保险，对发生重大、灾难性的疾病起到保障作用;接下来则是医疗补贴型保险和账户型终身医疗险。3 如何理赔目前，市面上的商业医疗保险有费用型和补贴型两种。费用型保险的主要特点是保户在社保报销后，保险公司只能按照保险补偿原则，补足保户所有花销的差额。如李先生投保1万元的费用型医疗险，住院花了9000多元，按条款，他本应得到保险公司约7000元赔付。但由于社保报销了5000多元，保险公司最终只能赔付不足4000元。保险专家提醒市民，未参加社保或社保严重不足的市民才适合购买费用型保险。值得注意的是，费用型医疗保险产品除了有一定支付比例的限制(如有的保险公司会赔付其

10、中85%的费用)外，对床位费、药费等各个小项目，都有一个最高的限额，每次只有在限额以内才可以赔付。补贴型医疗险的主要特点是保户因一般的疾病住院时，能根据住院的天数获得住院日额保险金。但是，保险公司在实际给付天数上的限制是较为严格的。投保一些补贴型医疗险，短时日的住院是得不到任何赔付的。如有的产品规定，保户每次因疾病住院，保险公司从第四天起，才开始按住院天数每份每天给付100元的补贴。而投保另一些补贴型医疗险，则是较为频繁地住院得不到相应的赔付。如有的产品规定，每保险年度的给付天数以180天为限，超过此天数以上的住院费用则得不到赔付。4 哪些人必须参加医疗保险？本市所有用单位和职工必须按本办法的

11、规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。5 基本医疗保险的管理模式基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严

12、禁挤占挪用。基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。6 基本医疗保险的形式基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。6.1 下列人员参加综合医疗保险(一)具有本市户籍(含蓝印户口，以下同)的在职人员;(二)退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(三)退休前具有本市户籍，参加原养老保险待业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;(四)市政府规定的其他在职人员。6.2 下列人员参加住院医疗保险：(一)非本市户籍的在职人员;(二)由市社会保险机构按月支付养老保

13、险待遇的非本市户籍退休人员;(三)具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。7 基本医疗保险工作程序7.1 基本医疗保险登记凡参加基本医疗保险的用人单位，需到区县社会保险基金管理中心(以下简称区县社保中心)办理基本医疗保险登记手续。用人单位需按规定填写社会保险登记表(表一)和社会保险补充登记表(表二);并录入由社会保险经办机构发放的“信息采集软件”。在办理参保手续时，将单位基本信息导入软盘连同纸介一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立单位基本信息库。7.2 个人基本信息采集初次参保人员需填写参加社会保险人员情况登记表

14、(表三)，用人单位对参保人员填写的参加社会保险人员情况登记表(表三)内容审核后，将其准确无误录入“信息采集软件”，打印“信息采集表”交参保人员或委托人签字确认。用人单位在办理参保手续时，将个人基本信息导入软盘连同由个人签字的纸介(表三)一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立个人基本信息库。7.3 缴费工资基数核定每年一季度，参保单位应根据本单位职工上一年月平均工资如实申报缴费工资基数，并将基数核定信息导入软盘并打印基本医疗保险缴费工资基数核定表(表七)、同时携带社会保险登记证、劳动情况表(104表)到区县社保中心办理缴费工资基数核定手续。7.4 基金收缴每月1日，区县社保中心根

15、据医保信息库中的时点人数，生成用人单位当月实际应缴纳的基本医疗保险缴费数额。每月2日起，区县社保中心委托银行代为扣缴，用人单位也可以用支票和现金缴纳。7.5 个人账户区县社保中心在用人单位缴纳的基本医疗保险费足额收缴到账后，于当月20日通过医保系统进行个人账户分配。常住本市的参保人员，由区县社保中心于每月20日以后将应分配的个人账户金划入个人医保专用存折;易地安置退休人员和长期驻外人员可选择通过邮寄或邮政储蓄的方式，由区县社保中心将个人账户金每隔3个月，邮寄至本人居住地或存入本人的邮政储蓄卡。7.6 人员增减对参加了基本医疗保险的用人单位，当发生人员调入、调出、退休、死亡等增加或减少情况时，用人单位应在每月2日至月末期间，由单位专管人员持社会保险登记证、基本医疗保险参保人员增加表(表八)或基本医疗保险参保人员减少表(表九)，到区县社保中心办理人员增、减手续。对未参加过基本医疗保险的人员，