蛋壳研究院2024健康险行业报告44页.pdf

1、前言前言近年，健康险的渗透率有提升但增速变缓，而带病体的巨大需求却未被满足，据测算，这部分人群未来可挖掘的健康险保费空间将达 4000 亿元；另一方面，健康险产品同质化严重、中端医疗险种类不够、客户的理赔和健康管理服务等体验待改善。供需之间的矛盾是健康险规模再增长的主要瓶颈，围绕带病体产品的开发和重体验的服务打造是供给侧改革的核心，创新亦有萌发，如综合保险产品、一站式服务、专病中心、服务智能化、服务责任化的尝试等。而对保险公司而言，在产品、服务、科技、支付环节上分别存在哪些痛点，健康管理公司又在其中扮演怎样的角色？本报告通过调研 12 家企业、近 20 位专家，对健康险行业的挑战和创新解决方案

2、展开分析，并得出以下结论：健康险产品含金融属性和消费属性，近年的发展主要是其消费属性的延展；从核保条件看，健康险的发展经历了“严格核保宽松核保特定核保”的阶段。据国家金融监管总局统计，截至 2024 年 8 月 31 日，健康险市场保费收入为 7422亿元，按月平均保费预测，2024 年的健康险保费收入将超过万亿元，健康险市场或将实现首次突破万亿大关。健康险供给正经历由销售驱动逐渐转向服务驱动的过程，业绩和客户价值感并重，“保险+健康管理服务+科技”已成标配，主动管理、专病管理、一站式服务、重体验成为保险公司新风尚。社商融合的关键是数据共享，数据结构化是未来方向。政府方面，除了对医保商保数据共

3、享的支持外，对商保提供营销背书或研究支持也是必要的。未来，保险产品趋向个性化，科技赋能作用愈加凸显；中端医疗险将逐步多元，并逐步惠及非标体；个性化保费牵涉到保险评估和销售流程，或暂不能实现。服务责任化将经营风险的理念转变为经营消费，把赔付金额转变为赔付服务，让客户在住院期间体验更好、享受更及时，如此市场将得到极大扩容。目录目录第一章 概况：市场规模或将破万亿，政策支持达新高度.21.1 阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合.21.2 政策：近年愈加密集，力度达到新高度.41.3 市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能.6第二章 创新：产品愈加多元，支付撬动产业.102.1 现状：

4、供需矛盾凸显，产品开发和推广面临挑战.102.2 产品：需多方合力解决，范式尚远、创新涌现.132.3 服务：进入深水区，理念更新、体验为王.172.4 科技：AI 拓宽健康险边界，助力保险公司价值链.192.5 支付：多元支付推动产业创新，上海的示范效应逐步显现.21第三章 企业案例.273.1 太医管家：为中老年和专病保险提供专业健管服务.273.2 华美浩联：一站式人工智能医疗健康服务平台.293.3 远盟康健：基于科技和支付创新，打造智慧健康管理.31第四章 趋势：社商融合进一步推进，服务责任化或是方向.344.1 社商融合需突破数据共享、医险合作需有制度平衡.344.2 产品趋向个性

5、化，中端医疗险或惠及非标体.364.3 服务责任化改善客户体验，现阶段难大力实践.37图表目录图表目录图表 1健康险的构成.2图表 2健康险的产品定位和核保条件演变.3图表 3近年健康险政策内容重点.4图表 4近年健康险相关政策梳理.4图表 520182023 年健康险原保费收入情况.6图表 6不同业务类型公司保费收入增速.6图表 7人身险公司分期限分险种保费增长结构.7图表 8健康体与带病体购险考虑因素.11图表 9带病体保险发展面临的挑战.12图表 10带病体产品开发流程.14图表 11产品设计各环节的难点和方案.14图表 12健康险供给由销售驱动向服务驱动转变示意图.17图表 13健康险

6、在传统模式下发展面临的挑战.19图表 14AI 赋能保险公司价值链.20图表 15上海市努力推进多元支付机制落地.23图表 16太医管家带病体保险产品肺康宝.27图表 17华美浩联人工智能数字化管理流程图.29图表 18远盟康健针对老年人的保险产品孝心安.31图表 19社商融合中政府可做出的举措.34图表 20健康险产品未来趋势.36第 1 页 共 40 页第 2 页 共 40 页第一章第一章 概况：市场规模或将破万亿，政策支持达新高度概况：市场规模或将破万亿，政策支持达新高度健康险是指由保险公司对被保险人因健康原因或医疗医护行为的发生给付保险金的保险，主要包括疾病险、医疗险、护理险、失能收入

7、险以及医疗意外险。目前医疗险和疾病险市场产品超过 95%，是我国主要商业健康保险产品类型。图表 1 健康险的构成图片来源：蛋壳研究院1.1 阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合阶段：产品消费属性凸显，科技和服务助力资源整合健康险产品含金融属性和消费属性，近年的发展主要是其消费属性的延展。就健康险产品在消费定位的进展看，主要分为“不含消费属性消费属性局限消费属性明显这三个阶段”。第一个阶段是重疾险阶段，此时健康险产品和消费并不直接相关，类似寿险的定位，作为收入损失补偿；第二个阶段是在百万医疗险、终端医疗险、长期医疗险这类险种出现后，健康险对医疗健康消费有一定的支付属性，但这个属性是被动

8、的，报销和补偿局限在住院、手术这种能形成一定风险概率的射幸类事件上；第三个阶段是针对细分人群的保险，如保险公司在对特定病种或人群的支付中，此时医疗健康的消费属性就更明显，包括在特定人群的病前院后、诊中等环节。从核保条件看，健康险的发展经历了“严格核保宽松核保特定核保”的阶段。第一个阶段基本局限于健康体的保险，进行严格核保。如重疾险、长期医疗险都会有明确的健第 3 页 共 40 页康告知，在理赔环节进行审核，只保“健康体”；第二个阶段是宽松核保条件下的健康险，如普惠险惠民保，在深圳市不用健康告知都可以投保。另外，目前，不少保险公司针对有结节、慢病的患者也有相应的产品，这说明其对经营高风险人群的产

9、品开发有了一定的突破，但是一般会采用高免赔额或缩小保障责任等风控措施；第三个阶段就是特定人群的专属保险，这类保险的风险逆选择等各方面更严格，会使用更多保险技术如道具核保、交互式保单，另外，这类险种往往会围绕细分医疗健康消费生态运营。具体来看，健康险产品的定位阶段和核保条件发展阶段如下图：图表 2 健康险的产品定位和核保条件演变图片来源：蛋壳研究院商业模式上，从单一产品到科技和服务助力资源整合。在起步阶段，健康险行业的商业模式相对单一，主要依附于寿险或财险，作为附加业务存在。这一时期的特点是市场规模较小，产品种类有限，多以团体险形式存在，为大型企业或组织提供基本的医疗费用补偿。进入专业化发展阶段

10、后，健康险行业开始逐步独立于寿险和财险市场，形成专业化的经营模式。这一时期的特点是专业健康保险公司的成立，这些公司开始专注于健康险产品的研发和销售。同时，保险公司开始尝试与医疗机构、健管服务机构合作，提供更全面的健康管理服务。在产品丰富化阶段，健康险行业的产品种类日益增多，开始覆盖更广泛的保障范围和更精细的人群需求。这一时期的特点是重疾险、医疗险等险种的推出，以及针对特定人群或疾病的定制化保险产品，同时，保险公司开始运用大数据、人工智能等新技术提升风险评估和定价的精准度。进入服务整合与科技驱动创新阶段后，健康险行业开始注重构建完善的健康服务体系，第 4 页 共 40 页整合医疗、健康管理、保险

11、等多方资源，为消费者提供一站式的健康管理解决方案。1.2 政策：近年愈加密集，力度达到新高度政策：近年愈加密集，力度达到新高度随着老龄化的加剧和国家保障制度的推进，近年针对健康险的政策愈加密集。我们梳理了近 6 年的 21 条政策，发现近年的政策内容在推进商保和医保的合作基础上，重点提及商保的供给侧改革，这里主要涉及三个方面，包括产品和服务、养老、重疾。其中，在产品和服务上，主要鼓励差异化、覆盖全周期；养老方面从专属产品和护理险上推进；重疾上主要针对癌症防治，鼓励健全重疾险和救助。具体如下：图表 3 近年健康险政策内容重点图片来源：蛋壳研究院从时间区间上看，2022 年以来政策上对商保的重视度

12、加强且内容更具体。从政策的发布时间看，2022 年来针对商保的支持政策密集度提升，除了支持商保发展、要求医保和商保协同发展外，也给出定制化健康服务包的方向。如 2024 年 9 月刚发布的政策关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见中，更是从监管角度给出商保高质量发展的具体方向：支付上鼓励就医费用快速结算、将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；产品上鼓励面向老年人、慢性病患者等群体提供保险产品；创新举措上有试行区域保险药械目录、探索建立第三方服务机构“黑名单”制度等，引导商保高质量发展。具体来看，近年健康险相关政策如下：图表 4 近年健康险相关政策梳理第 5 页 共 40 页

13、第 6 页 共 40 页图片来源：蛋壳研究院1.31.3 市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能市场：规模或将突破万亿，带病体是增长强动能截至 2023 年，我国商业健康险市场保费收入为 9035 亿元，较去年同期增长 4.4%，已连续三年增速处于个位数区间；另据国家金融监管总局统计，截至 2024 年 8 月 31 日，健康险市场保费收入为 7422 亿元，按月平均保费预测，2024 年的健康险保费收入将超过万亿元。图表 5 20182023 年健康险原保费收入情况数据来源：国家金融监管总局2023 年，从各类型公司的保费增速看，专业健康险公司保费规模有较为显著的增长，比 2022 年提

14、高超过 3%，专业养老险和财产险公司相对平稳，而寿险公司则出现负增长，具体如下表。另外，20212023 年中，财产险公司的健康险保费收入逐年稳步提高，金额上分别为 1378 亿元、1580 亿元、1752 亿元，且占财产险公司的保费总收入也稳步提高，分别占比 10.1%、10.6%、11.1%。图表 6 不同业务类型公司保费收入增速数据来源：中国保险行业协会本报告来源于三个皮匠报告站（）,由用户Id:58234下载,文档Id:178624,下载日期:2024-10-31第 7 页 共 40 页2023 年，人身险公司实现原保险保费收入 3.54 万亿元，同比增长 10.25%，其中，增速最快

15、的是寿险业务，原保险保费收入达到 2.76 万亿元，同比大增 12.75%。此外，健康险同比增长 2.97%，结合图表 6，不管是人身险公司还是财产险公司，其健康险保费收入均有提高，相比之下，人身险公司的健康险保费提升较大。具体到人身险公司的不同类别保险在 2022 和 2023 年的增速，护理保险的整体增速最快，在近两年均超过 100%，失能险的增速由负转正，增速超过 40%，疾病险和医疗险增速较稳定；从不同类别保险的不同期限来看，长期护理险的增速最快，均超过 120%，和短期差异最大。具体如下表：图表 7 人身险公司分期限分险种保费增长结构数据来源：中国保险行业协会虽然健康险保费收入增速在

16、近年有所下降，但是整个行业在往高质量方向发展，市场驱动因素充分，表现在带病体的市场需求、科技创新、政策支持上，产品方向的拓展与创新将是市场增长的强劲动力。市场需求上，未来可挖掘的带病体保险保费空间或将达 4000 亿元。我国带病体人群规模庞大，满足这部分群体的保险需求将为带病体保险市场发展贡献新动能，据 2021 年发布的全国第六次卫生服务统计调查专题报告显示，我国慢病人群已突破 4 亿人，其中 65 岁以上人群发病率超 60%，如果按照 4 亿人每年每人 1000 元保费计算，未来可挖掘的健康险保费空间将达 4000 亿元。另据麦肯锡数据显示，2020 年我国带病体保险保费约 500 亿元，仅占当年健康险保费约 6%。带病体保险保费主要来源为惠民保、团险性质的企业补充医疗险和高端医疗险等，相较于带病体人群约 2.5 万亿元至 3 万亿元的医疗支出，带病体保障缺口明显，因此，带病体保险未来还有很大的增长空间。科技创新提升健康险的服务质量和效率、改善产品设计和风控等环节。新技术的发展，特别是大数据分析和人工智能技术的应用，使得保险公司能够更准确地评估风险，为消费者提供个性化的保险方案，提