2024年典型事故案例警示教育手册.pdf

1、 1 典型事故案例安全警示教育手册内部整理2024 年 6 月安全生产治本攻坚三年行动暨 2024 年学习资料 2 典型事故案例安全警示教育手册前言：前言：习近平总书记强调“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。为牢固树立“人民至上、生命至上人民至上、生命至上”安全理念，深刻吸取用生命和鲜血换来的事故教训，避免类似事故发生和悲剧重演，集团公司在推进安全生产治本攻坚三年行动的同时，以开展 2024 年全国“安全生产月”活动为契机，组织编写了典型事故案例安全警示教育手册。本手册选择历年来15例全国范围内与集团所属企业行业类似有关生产安全事故典型案例。对重点事故案例介绍了事故概况，分析了

2、事故原因，厘清了事故责任，提出了事故防范措施或经验教训，力求对安全生产起到警示作用，希望它成为各企业进行安全生产培训教育的生动教材。“前车之鉴，后事之师”，学习剖析所发生的事故，旨在用这些典型案例，警示和教育全体员工。各单位要结合“安全生产月”、“安全生产广投行”系列活动和安全生产治本攻坚三年行动，组织全体员工认真学习，从事故中总结经验教训，全力提升风险防控和隐患治理能力水平，以高水平安全保障高质量发展。3 目录案例一：江西某发电项目“1124”特别重大坍塌事故.4案例二：内蒙古某煤业“222”特别重大坍塌事故.9案例三：银川某烧烤店“6.21”燃气爆炸事故.14案例四：北京某医院“4.18”

3、重大火灾事故.18案例五：湖南省长沙市居民自建房倒塌事故.22案例六：山东临沂某石化公司“6 5”重大爆炸着火事故24案例七：甘孜州丹巴县某水电站“1.12”较大透水事故.29案例八：广东某型材公司“4.3”爆炸事故.36案例九：313 燕郊燃气爆炸事故.42案例十：某热电公司“6.5”中毒窒息事故.45案例十一：某建筑公司“2.8”机械伤害死亡事故.52案例十二：许昌市某公园“4.21”游乐设施乘客坠亡事故 57案例十三：浙江某电厂“36”灰库清灰作业人身伤亡事故61案例十四：矿山装载机驾驶“7.20”车辆伤害事故.64案例十五：冷却塔维修外包施工火灾事故.68 4 案例一：江西某发电项目“

4、1124”特别重大坍塌事故一、事故概况2016 年 11 月 24 日，江西某发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成 73 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 10197.2 万元。二、事故原因（一）事故直接原因施工单位在 7 号冷却塔第 50 节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第 50 节模板，致使第 50 节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第 50 节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。5（二）事故的间接原因（节选）7 号冷却塔施工单位存在以下问题：1.安全生产管理

5、机制不健全。7 号冷却塔施工单位未按规定设置独立安全生产管理机构，安全管理人员数量不符合规定要求，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署不足。公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。2.对项目部管理不力。公司派驻的项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失。对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。3.现场施工管

6、理混乱。项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按规定履行相关手续。对劳务作业队伍以包代管，夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。在施工现场违规安排垂直交叉作业，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。4.安全技术措施存在严重漏洞。项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理；筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险。在 2016 年 11 月 22 6 日气温骤降、外部施工条件已发生变化的情况下，项

7、目部未采取相应技术措施。在上级公司提出加强冬期施工管理的要求后，项目部未按要求制定冬期施工方案。5.拆模等关键工序管理失控。项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序的管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。未按施工质量验收的规定对拆模工作进行验收，违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。三、事故责任认定根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位依法处理。司法机关已对 31 人采取刑事强制

8、措施，其中公安机关依法对 15 人立案侦查并采取刑事强制措施（涉嫌重大责任事故罪 13 人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪 2 人），检察机关依法对 16 人立案侦查并采取刑事强制措施（涉嫌玩忽职守罪 10人，涉嫌贪污罪 3 人，涉嫌玩忽职守罪、受贿罪 1 人，涉嫌滥用职权罪 1 人，涉嫌行贿罪 1 人）。四、事故警示（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。企业严格按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。企业在施工过程 7 中加强过程管理和监督检查

9、，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。（二）完善建设施工安全管理机制，落实安全责任。工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位要严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。（三）落实工程总承包模式中各方主体安全职责。要按照工程总承包企业对工程总承包项目的质量和安全全面负责，依照合同约定对建设单位负责，分包企业按照分包合同的约定对工程总承包企业负责的原则，落实工程总承包模式下建设、总承包、分包施工等各方参建单位在工程质量安全、进度控制等方面职责，同时强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包。（四）规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用。各

10、建设单位要认真执行工程定额工期，严禁在未经过科学评估和论证的情况下压缩工期，要保证安全生产投入，提供法规规定和合同约定的安全生产条件，要加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。（五）夯实企业安全生产基础。各建筑业企业要高度重视承包工程安全生产管理的重要性，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，扎实 8 做好各项安全生产基础工作。【编后语】：建筑施工属于高风险行业，应全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现

11、场隐患排查治理。一是制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。二是根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。三是健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。四是

12、施工单位应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调勘察、设计、施工、监理、检测等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。9 案例二：内蒙古某煤业“222”特别重大坍塌事故一、事故概况2023 年 2 月 22 日 13 时 12 分许，内蒙古自治区阿拉善盟某煤业公司露天煤矿发生特别重大坍塌事故，造成53人死亡、6 人受伤，直接经济损失 20430.25 万元。事发前作业现场设备情况事发时现场情况二、事故原因（一）事故直接原因 10 未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，

13、边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。（二）事故的间接原因1.该煤矿严重违法建设生产。一是边建设边生产。二是越界开采。三是违法发包给无资质企业施工。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象。六是技术管理缺失。没有地质测量、生产技术管理部门及人员，未编制项目施工组织设计、剥采作业计划和边坡工程监测方案

14、，未对边坡稳定性进行分析。2.施工单位违法冒险蛮干。一是无资质施工。二是不顾安全冒险作业。随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开展隐患排查治理，从未组织开展过安全培训和应急演练。四是应急处置不力。2023 年 2 月 19 日、20 日西区边坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；事发当日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。11 3.中介机构、监理公司故意弄虚作假。一是评价报告造假。设计单位针对能源、自然资源部门编制了开采境

15、界不一致的初步设计、开发利用方案；出具的边坡稳定性评价报告与实际严重不符。二是监理合同造假。某监理公司私刻其他公司印章与涉事煤矿签订工程监理合同。三是矿山储量年报造假。勘查公司编制的该煤矿 2021 年度、2022 年度矿山储量年报动用资源储量为 0 万吨，与实际严重不符。三、事故责任认定（节选）（一）移交司法机关采取强制措施事故调查组已将涉事煤矿等 6 家涉事单位涉嫌刑事犯罪人员移交司法机关依法采取强制措施。内蒙古自治区公安机关对涉嫌违法犯罪的 19 名企业人员立案侦查。涉事企业股东等 19 人涉嫌重大责任事故罪等，被公安机关立案侦查，其中13 人已被检察机关批准逮捕。（二）有关公职人员对在

16、事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委调查组。内蒙古自治区纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和国家矿山安全监察系统纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的42 名公职人员进行严肃追责问责。（三）行政处罚对涉事煤矿等 11 家单位及其有关人员涉及违法违规问题的行政处罚，移交内蒙古自治区人民政府组织有关地区和部门依法依规处理。四、事故警示 12 这起事故教训十分深刻，暴露出安全生产领域的诸多薄弱环节和问题短板。（一）安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差，一些地方和领导干部，把不具备安全条件的煤矿作为经济发展的重要增长点，对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，最终酿成惨痛事故。（二）汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙，全国上一起煤矿特别重大事故就发生在内蒙古，但其对矿山高危行业的风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。（三）监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高，一些地方和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，导致一些显而易见的重大隐患常治