五险适用法规详解——工伤保险详解.docx

1、五险适用法规详解工伤保险详解工伤保险本章概要： 工伤认定的程序、依据工伤保险适用的范围、费用的缴纳劳动能力的鉴定工伤保险基金及工伤保险待遇非法用工单位的一次性工伤赔偿因工死亡职工供养亲属的范围及其抚恤金的领取1 工伤保险的含义工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分。是指国家和社会为在生产、工作中遭 受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业 康复等物质帮助的一种社会保障制度。2 工伤认定程序工伤认定是处理工伤的先决程序，只有认定为工伤，才能进一步解决工伤医疗的经 济补偿。2003 年 9 月 18 日，劳动和社会保障部第 5 次部务会议通过了工伤认定办法，

2、自 2004 年 1 月 1 日起施行。在该办法中，对工伤认定的程序进行了规范。2.1 工伤认定申请的提出。用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内提 出工伤认定申请工伤保险条例第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴 定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内， 向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同 意，申请时限可以适当延长。按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应 向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。用人单位未在规

3、定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、 工会组织可以提出工伤认定申请。工伤保险条例第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害 职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 1 年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。2.2 提出工伤认定申请应当提交的材料工伤保险条例第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情

4、况。工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在 15 个工 作日内一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正 材料后，劳动保障行政部门应当受理。工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理 时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。2.3 工伤认定的期限工伤保险条例第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起 60 日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工 伤的认定决定。2.4 工伤认定决定的内容及其送达期限工

5、伤保险条例第十六条工伤认定决定应当载明下列事项：（一）用人单位全称；（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；（三）受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗 救治的基本情况和诊断结论；（四）认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据；（五）认定结论；（六）不服认定决定申请行政复议的部门和期限；（七）作出认定决定的时间。工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。 第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起 20 个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工（或其直系亲属）和用人单位，并抄送社会 保险经办机构。工伤认定

6、法律文书的送达按照民事诉讼法有关送达的规定执行。2.5 对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的补救 措施职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的， 可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。3 工伤认定的依据3.1 根据工伤保险条例的规定，应当认定为工伤的分 为以下几种情况：第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到 事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由

7、于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。3.2 视同工伤的情况：工伤保险条例第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人 单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险 待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外 的工

8、伤保险待遇。3.3 不得认定为工伤或者视同工伤的情况第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的。 专家提醒1、职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担 举证责任。2、工伤认定过程中，劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的， 应当回避。4 工伤保险适用的范围4.1 中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应 当依照本条例规定参加工伤保险；4.2 中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有享受工伤保 险待遇的权利。专家提醒

9、 职工，是指与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。5 工伤保险费的缴纳1 中华人民共和国境内的用人单位（各类企业、有雇工的个体工商户）应当依照规 定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。2 工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、 工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务 院劳动保障行政部门会同国务院财政部门、卫生行政部门、安全生产监督管理部门制定，报 国务院批准后公布施行。统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用

10、、工伤发生率等情况，适用所属行 业内相应的费率档次确定单位缴费费率。3 用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。 用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。 专家提醒： 工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。6 工伤保险基金6.1 工伤保险基金的组成：用人单位缴纳的工伤保险费工伤保险基金的利息依法纳入工伤保险基金的其他资金构成6.2 工伤保险基金支付的范围工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于支付下列费用：（1）工伤保险待遇；（2）劳动能力鉴定费用；（3）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。 任何单位或者个人不

11、得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金，或者挪作其他用途。专家提醒职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医 疗机构急救。7 劳动能力鉴定7.1 劳动能力鉴定的含义劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。职工发生工 伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。7.2 劳动能力鉴定的程序：向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请工伤保险条例国务院令第 375 号第二十三条劳动能力鉴定由用人单位、工伤职 工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工 工伤医疗的有关

12、资料。第二十四条省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委 员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政 部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见自收到劳动能力鉴定申请之日起 60日内作出作出工伤职工劳动能力鉴定结论。工伤保险条例国务院令第 375 号第二十五条设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取 3 名或者 5 名相关专家 组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意 见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；

13、必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的 诊断。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起 60 日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长 30 日。劳动能力鉴定 结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结 论之日起 15 日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。工伤保险条例国务院令第 375 号第二十六条申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起 15 日内向 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会

14、提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力 鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。专家提醒劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定 的专家与当事人有利害关系的，应当回避。自劳动能力鉴定结论作出之日起 1 年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或 者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。7.3 劳动能力鉴定等级的确定劳动功能障碍分为 10 个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为 3 个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分 不能自理。劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。8 工伤保险待遇工伤保险条例中，对职工工伤应当享受的保险待遇有明确的规定：8.1 一般工伤保险待遇职工被认定为工伤，就能够享受到以下的规定：1.工伤医疗待遇：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目 录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。2.住院伙食补助费：职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补 助标准的 70发给住院伙食补助费3.生活护理费：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活 护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理 3个